姓名（中文）

性 别

姓名（拼音）

民族

政治面貌

出生年月

学 号

学 院

专 业

年 级

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身份证号

家庭地址

出生地

E-mail

拟申请学校

拟申请专业

英语能力水平

申请理由及申请人基本情况：（包括在校期间的学习、获奖情况、科研、实习经历等情况，可附页）

申请人签名：

年 月 日

申请人家长意见：

（此栏由家长同意书代替，无需填写）

申请人家长签名：

年 月 日

学院审核推荐意见：

学院领导签名：

（盖章）

年 月 日

国际交流与合作处审核意见：

领导签名：

（盖章）

年 月 日